Il percorso di revisione della legge n. 180 del 1978
a cura di PATRIZIA MARTINEZ Presidente Associazione SUPPORT per le Malattie Mentali - onlus

Nella foto, Locos en el manicomio di Francisco De Goya

Il 7 aprile 2001 - Giornata mondiale della salute mentale - l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) indicava la legge n. 180 del 78 come l'unica in grado di affrontare sia l'esclusione che la costruzione di percorsi di cura, di reintegrazione e di rimonta sociale delle persone affette da disturbi mentali. A distanza di pochi mesi dal rapporto OMS si è fatta largo in Italia una proposta di legge che stravolge i principi della 180.

La legge n. 180 è voluta dallo psichiatra triestino Franco Basaglia, con cui l'Italia - primo paese al mondo - avviava la chiusura dei manicomi, integrando l'assistenza psichiatrica nel Servizio Sanitario Nazionale e spostando la terapia sui territori di residenza dei pazienti. Si tratta di una legge quadro che fissa alcuni princìpi generali, di cui i più significativi sono: il superamento degli ospedali psichiatrici; l'integrazione dell'assistenza psichiatrica nel Servizio Sanitario Nazionale; l'orientamento prevalentemente territoriale di tale assistenza; la limitazione del trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ad alcune situazioni ben precisate.

Nel 1994 e nel 1999 due progetti obiettivo emanati con decreto del presidente della Repubblica hanno definito in maniera chiara e articolata come la tutela della salute mentale deve svolgersi, quali sono le strutture in cui i dipartimenti di salute mentale debbono articolarsi, quante debbono essere queste strutture e quanti utenti esse debbono accogliere. Tra i presìdi elencati dai progetti obiettivo vi sono anche le strutture residenziali, destinate a far fronte ai bisogni di lunga assistenza delle persone con patologie mentali gravi.

Sono previste strutture residenziali a vari livelli di protezione, per situazioni di diversa gravità. è prevista la partecipazione del privato sociale e imprenditoriale alla gestione di queste strutture. Il numero massimo dei posti in ognuna di queste strutture è fissato in 20.

Le strutture previste da questi progetti obiettivo sono state realizzate solo in parte e gli organici dei dipartimenti di salute mentale rimangono gravemente carenti.

Del resto, la legge 180 delega alle Regioni il compito di individuare le strutture per la tutela della salute mentale, e l'inadempienza di diverse Regioni ha creato una situazione di incertezza e confusione. La discussione in corso attualmente alla Commissione Affari Sociali della Camera è stata innescata dalle seguenti proposte di legge: la proposta di legge n. 174 del 30 maggio 2001 presentata dal deputato Burani Procaccini (FI) recante norme per la prevenzione e la cura delle malattie mentali; la proposta di legge n. 152 della stessa data presentata dal deputato Cè (Lega), avente ad oggetto la predisposizione di norme per la riorganizzazione dell'assistenza psichiatrica e per la tutela dei malati di mente; la proposta di legge n. 844 del 14 giugno 2001 presentata dal deputato Cento (Girasole), volta a modificare la legge 13 maggio 1978, n.180, concernente accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori, e la legge 23 dicembre 1978, n. 883, concernente l'istituzione del Servizio sanitario nazionale in tema di tutela della salute mentale; la proposta di legge n. 683 del 26 settembre 2001 presentata dal senatore Gubetti in relazione a norme per la tutela del diritto costituzionale alla salute, alle cure e all'assistenza dei malati di mente; infine il testo unificato del 10 luglio 2002 presentato dalla relatrice Burani Procaccini e recante norme per la prevenzione e la cura delle malattie mentali.

Quest'ultimo testo mette in discussione alcuni aspetti principali dell'attuale organizzazione dell'assistenza psichiatrica quali il numero e le caratteristiche delle strutture residenziali, il ruolo rispettivo del pubblico e del privato nell'assistenza psichiatrica, i luoghi e le modalità di attuazione del trattamento sanitario obbligatorio (TSO).

Essa in particolare focalizza l'attenzione sulla pericolosità del malato e sulla necessità della sua esclusione dal contesto di vita quotidiana, elencando inoltre una serie di procedure di tipo giudiziale; alimenta una cultura incentrata sul ricovero ospedaliero; omette direttive circa la formazione degli operatori e del ruolo della psicoterapia dei servizi finalizzata al processo di riabilitazione psicosociale del paziente; concede la responsabilità della restrizione della libertà di un cittadino al medico psichiatra su segnalazione di chiunque ne abbia interesse; abolisce, tramite l'articolo 17, le norme in vigore che recepivano la legge 180 (in particolare, della legge n. 833 del 1978, l'art. 34 - accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori per malattia mentale -, l'art. 35 - procedimento relativo agli accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori in condizioni di degenza ospedaliera per malattia mentale e tutela giurisdizionale - e l'art. 64 - norme transitorie per l'assistenza psichiatrica -).

Non sembra che tale testo abbia come fondamento l'approfondimento di alcuni punti vitali per poter comprendere l'area delle malattie mentali. Due gli interrogativi: la disomogeneità della situazione italiana è dovuta ad una corretta programmazione sulla base di dati epidemiologici locali o è determinata dalla casualità e dall'uso delle risorse finanziarie disponibili? E cosa rende difficile realizzare ovunque gli standards previsti dai due progetti obiettivo nazionali?

Le motivazioni che inducono il deputato Burani Procaccini a formulare l'abolizione degli artt. 34, 35 e 64 della legge n. 833 e a riformare la legge in questione, sembrano più di ordine sociale che di ordine scientifico. Si dice espressamente che "i Centri di Salute Mentale (CSM) hanno la responsabilità del malato in tutti i suoi aspetti medici, psicologici, sociali e legali (...)" (art. 4, comma 1); "il Centro di Salute Mentale deve assicurare alle persone affette da disturbi mentali, un'attività scolastica, lavorativa e sociale compatibile con le loro condizioni e commisurate alle loro possibilità (...)" (art. 4, comma 2); "gli accertamenti sanitari obbligatori (ASO) sono effettuati al domicilio a cura del Centro di Salute Mentale competente e con la collaborazione delle Forze dell'Ordine",(art. 7, comma 2); "il Trattamento Sanitario Obbligatorio d'Urgenza (TSOU) è eseguito da personale delle Forze dell'Ordine" (art. 7, comma 4); "i familiari non possono essere obbligati alla convivenza con i malati di mente maggiorenni" (art. 8, comma 5). Anche dal punto di vista prettamente operativo, il disegno di legge in questione presenta alcuni punti che non sono confortati da supporti scientifici.

Per l'art. 5, comma 5, "le Strutture Residenziali con Assistenza continuata (SRA) sono suddivise in moduli flessibili, dotati di un massimo di 20 posti (...): cosa si intende con il termine moduli flessibili? Secondo l'art. 9, comma 1, invece, "i servizi dei Dipartimenti di Salute Mentale (DSM) possono essere sia a gestione pubblica, sia privata. Sono solo a gestione pubblica i servizi inerenti l'urgenza e l'emergenza": dove termina il servizio pubblico e dove inizia il servizio privato?

Molti dei problemi che ci si trova oggi ad affrontare non sono presenti in questa nuova proposta di legge, pur costituendone punti fondamentali. è il caso, ad esempio, relativo alla difficoltà di garantire il patrimonio di un paziente che ha una temporanea incapacità di gestione dello stesso. Il dibattito in corso alla XII Commissione Permanente Affari Sociali, è stato preceduto da dibattiti e incontri con tutte le parti interessate ma, allo stato attuale, le ragioni di tipo scientifico addotte per cambiare la legge non sono sufficientemente documentate.

A sfavore della legge si sono espressi, tra gli altri, la S.I.P. (Società Italiana di Psichiatria), che costituisce la massima espressione degli psichiatri italiani, la Consulta Nazionale per la Salute Mentale, l'Unione Nazionale delle Associazioni per la Salute Mentale e l'associazione DIAPSIGRA (Difesa Ammalati Psichici Gravi), la Caritas - secondo Don Giancarlo Perego, "prima di riformare, la 180 andrebbe finalmente applicata in modo completo con l'attenzione ai parametri fissati e su tutto il territorio nazionale" -, il Coordinamento dei servizi psichiatrici di Roma e del Lazio, la S.I.E.P., la Conferenza per la Salute Mentale di Milano, il Coordinamento Nazionale delle Comunità di Accoglienza, Federconsumatori, Cgil, Forum 32, Emergency, Legambiente, Psichiatria Democratica e molti altri.

A favore si sono espresse alcune associazioni di familiari, le quali scontano il fatto che colui che è vittima della malattia mentale, o non è stato preso in carico da nessun servizio o è stato preso in carico in maniera non esaustiva. Sorge il dubbio se la riforma di qualche articolo di legge possa rimediare a questo problema. Ha affermato Carmine Munizza, presidente della SIP: "La sanità pubblica, nel nostro Paese, sta apprendendo dalla psichiatria il modo di connettere insieme ospedale e territorio, che è il futuro dell'organizzazione".